Estados rojos vs. estados azules: la brecha sanitaria que existe en la era de Trump

La batalla sobre la atención sanitaria se está trasladando a los estados.

El efecto más inmediato –tras las acciones del Presidente Trump y los republicanos del Congreso para desmantelar el Obamacare (o ACA, por sus siglas en inglés)– creará un abismo aún más profundo entre los estados rojos (republicanos) y azules (demócratas), especialmente respecto a la disponibilidad y a la calidad de los seguros de salud.

Varios estados azules están explorando formas no sólo para mitigar las medidas de Trump, sino también más allá del ACA con nuevos mecanismos para expandir la cobertura. Al mismo tiempo, muchos estados rojos están poniendo de su para recortar Obamacare, tanto al tratar de limitar el acceso a Medicaid como al acoger los esfuerzos de Trump para desregular los mercados de seguros.

“En los estados que no actúan para fortalecer su regulación, se observará una debilitación de estos mercados”. Esto, debido a que ya no se compartirá el riesgo de usar el seguro entre personas sanas y enfermas requerido por el ACA, según indica Linda Blumberg, una becaria en el Urban Institute (Instituto Urbano) que estudia la ley . “Realmente nos hace retroceder pasos gigantes en relación a donde estábamos antes de la ley”.

Dos medidas grandes de Trump y los republicanos están expandiendo esta brecha entre los estados. La primera es la provisión de la ley de reducción de impuestos que revoca el mandato individual del ACA, el cual requirió a todos los estadounidenses a comprar seguro. La segunda es la propuesta reciente de la administración de expandir significativamente la disponibilidad de los planes de salud de “a corto plazo” que no garantizan beneficios mínimos ni prohíben la discriminación en contra de los consumidores con problemas preexistentes de salud.

Estas dos medidas alientan a las personas más saludables a abandonar a las bolsas de seguro médico ( healthcare exchanges) establecidas por ACA para comprar los planes a corto plazo más económicos —pero insignificantes— o bien privarse por completo del seguro. En un estudio reciente, el Instituto Urbano proyectó que aproximadamente 9 millones de personas abandonarían a las bolsas de salud para tomar una de estas opciones. Eso dejaría a una población más vieja y más enferma dentro del sistema de salud, lo cual aumentaría las primas y reduciría el acceso a la atención médica, particularmente en el caso de las personas que ganan demasiado para tener derecho a las subvenciones federales establecidas por ACA.

Pero los estados tienen un grado sorprendente de autonomía para impedir las medidas de Trump… y los estados azules ya se están posicionando para hacerlo . Cinco estados con tendencias demócratas en el noreste ya prohíben la venta de planes a corto plazo. Además, varios otros estados, como Washington, se han movido rápidamente para combatir los planes de la Casa Blanca.

Y de manera más ambiciosa, aproximadamente media docena de estados están examinando formas de restaurar un mandato que obligue a los individuos a comprar seguro médico. Las discusiones al respecto están más avanzadas en Maryland, en donde los legisladores estatales están tratando de aprobar un mandato antes del 9 de abril. En este caso, el mandato tendría un giro interesante: la legislación permitiría a cualquiera sin seguro para transferir su penalidad a una cuenta que luego podrían aplicar a la compra de cobertura el año que viene.

Tal como demuestra Maryland, los estados azules están mirando más allá de obstruir las medidas de Trump y avanzando hacia la expansión del marco legislativo de ACA. Varios estados están explorando propuestas para restaurar una opción pública para competir con aseguradoras privadas, una medida que fue una prioridad para los liberales pero que fue eliminada de ACA en medio de resistencia a la industria de seguros y de demócratas centristas. Mediante las nuevas propuestas, los demócratas permitirían a las personas sin seguro a pagar para inscribirse en los planes estatales de Medicaid. Los legisladores de Nuevo México están examinando la idea y J.B. Pritzker —el favorito para recibir la nominación demócrata para gobernador de Illinois— ha respaldado esta medida.

Dado sus tendencias liberales, no sorprende que California esté siguiendo múltiples caminos para construir sobre la ley de atención médica. Anthony Wright —director ejecutivo de Health Access California o Acceso a la Salud California, un grupo defensor— me dijo que es probable que su estado apruebe leyes que impedirán los planes a corto plazo. Y mientras muchos liberales en el estado siguen centrados en la meta de establecer un sistema de pago único a largo plazo —en que el gobierno paga directamente por todos los servicios de atención sanitaria— Wright espera que más personas paguen por participar en el programa Medicaid. Según dijo Wright, con tales pasos los reformadores de California creen que podrán reducir el índice de personas sin seguro a “[niveles] europeos de 1 ó 2%... incluso sin las opciones de pagador único”.

Esto posicionaría a California en una trayectoria impresionantemente diferente a la de los estados rojos, los cuales están acogiéndose a la reducción de ACA propuesta por Trump. Tres estados rojos ahora han impuesto requerimientos laborales que limitarán el acceso a Medicaid; la administración dice que 17 otros estados están considerando ideas parecidas. Pocas autoridades de estados rojos han puesto objeciones a las medidas de Trump para desmantelar los mecanismos de ACA y compartir riesgos.

Sabrina Corlette —una profesora investigadora del Centro sobre la Reforma del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown— advierte que las respuestas a nivel estatal que podrían conservar el compartir riesgos “no son necesariamente asuntos que se aprobarán fácilmente, incluso para un estado muy progresista”.

Al igual que muchos expertos, Corlette piensa que los estados azules tienen menores probabilidades de imponer sus propios mandatos individuales —ya que estos históricamente son ideas impopulares— en lugar de limitar los planes a corto plazo. Y ni esta última medida está garantizada que ocurra, ya que estos planes podrían ser atractivos para algunos consumidores de clase media que están buscando alternativas más baratas. ¿El resultado final? Los estados quizás retrasen el desmantelamiento de ACA por parte de Trump, pero es probable que pocos lleguen a prevenirlo por completo.

Sin embargo, esto resulta ser un arma de doble filo para los republicanos en las elecciones de noviembre de este año. El Instituto Urbano pronostica que las medidas de la administración en contra de ACA podrían incrementar las primas de seguro en las bolsas en un 18%. Larry Levitt —vicepresidente sénior para la reforma de la salud en la Fundación Familiar Kaiser— me dijo que el Congreso podría contrabalancear ese incremento y aprobar legislación de “reaseguro” propuesta por la senadora republicana Susan Collins de Maine y el senador demócrata Bill Nelson de la Florida. El proyecto de ley propuesto por estos senadores reembolsaría a las aseguradoras por cubrir a los pacientes más caros. Pero con la administración de Trump exigiendo en privado unas concesiones exorbitantes a cambio de aceptar tal tipo de plan las perspectivas de este proyecto de ley parecen ser pobres.

Esto significa que probablemente las aseguradoras anunciarán grandes aumentos en las primas durante el próximo período de inscripción abierta de ACA, el cual toma lugar sólo unas semanas antes de las elecciones de noviembre. En una encuesta nacional que Kaiser realizó en enero de este año, tres quintos de los estadounidenses dijeron que culparían a Trump y al Partido Republicano por cualquier problema futuro con ACA. Al crear las condiciones para aumentos grandes en las primas este otoño, tal parece que los republicanos en Washington y en los estados están resueltos a poner a prueba esa actitud.

Esta nota originalmente fue publicada en inglés en The Atlantic y CityLab.com