Cuáles son los 10 beneficios esenciales y por qué están en el centro del debate de la ley de salud

Los republicanos han hecho una campaña incansable para derogar y reemplazar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (también conocida como ACA) por una mucho más conservadora y que implique menos costos para el Estado. Después de casi siete años de su aprobación y con la elección de un presidente y un congreso republicano, el Affordable Care Act parece estar destinado a la derogación.

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La votación para aprobar el American Healthcare Act (AHCA) —que buscaba reemplazar al ACA— se programó para el 24 de marzo, pero no ocurrió. En el centro de las discusiones estaba la provisión de los beneficios esenciales de salud (EHB, por sus siglas en inglés), que incluyen atención de maternidad y recién nacidos, medicamentos recetados, servicios de emergencia y hospitalización.

Como profesora de políticas públicas, he estudiado estos llamados beneficios esenciales: sus ventajas, debilidades y cómo encajan en el constructo general del ACA. Si bien siempre hay espacio para la mejora, no tengo ninguna duda de que la eliminación directa de la provisión que los ampara sería desastrosa.

¿Cómo se crearon estos beneficios y por qué son tan criticados?

Esta provisión ha sido, junto con el mandato individual, una carga para los conservadores. Los opositores al Affordable Care Act la ven como una restricción para la elección de los consumidores que infla artificialmente el precio de los seguros.

Sin embargo, la eliminación de los EHB no estaba incluida inicialmente en los esfuerzos republicanos por derogar el ACA. De hecho, solamente fue añadida cuando quedó claro que los líderes republicanos carecían de los votos para aprobar la AHCA, debido a la obstinación de sus miembros más conservadores.

Antes de Obamacare, era potestad de los estados determinar cuáles beneficios (llamados mandatos de seguro), debían ser incluidos en los planes de seguro médico. Como era de esperar, surgieron grandes diferencias y ningún beneficio en específico se consideró esencial ni en los 50 estados, ni en Washington, D.C.

Mientras que la mayoría de los estados requirieron la inclusión de beneficios tales como servicios de emergencia (44 estados), otros pocos determinaron la cobertura requerida para visitas médicas para niños (32), anticonceptivos (30), servicios de maternidad (25), servicios de rehabilitación (7) o prescripciones de medicamentos (5).

Antes del ACA los requisitos eran débiles

Incluso cuando los requisitos de servicios esenciales estaban en vigor antes de Obamacare, estos eran bastante débiles y permitían que las aseguradoras pudieran hacer sus coberturas opcionales o limitaran los beneficios permitidos. Esto afectó en gran medida en el tipo y la cantidad de acceso a la salud que tenía la gente.

Por ejemplo, 62% de las personas en el mercado individual no tenía cobertura de maternidad y 34% carecía de cobertura para el tratamiento del abuso de sustancias.

En consecuencia, las provisiones de los EHB se incluyeron dentro del Affordable Care Act por muchas razones. En primer lugar, la intención de Obamacare era brindar una cobertura que ofreciera una protección viable contra algunos de los costos más básicos de atención de la salud que viven los estadounidenses.

Además, los beneficios esenciales fueron diseñados para proporcionar una cobertura de seguro similar a la ofrecida por un empleador y Medicaid. Muy distinta a la reducida cobertura que estaba disponible antes del ACA.

Su otro objetivo fue empoderar a los consumidores ayudándoles a comparar diferentes planes de seguros en los mercados. Como todos los planes están obligados a proporcionar los mismos servicios básicos, las aseguradoras tendrían que competir en igualdad de condiciones y no hacerlo mediante la reducción de las primas producto la exclusión de los servicios esenciales.

Sin embargo, la inclusión de un conjunto mínimo de beneficios también tuvo razones técnicas que se basan en la economía de la salud. Como las aseguradoras están obligadas a aceptar a todos los consumidores, aquellas con planes más completos inevitablemente atraerían a demasiadas personas con problemas de salud, que supondrían un mayor costo. Los economistas de la salud se refieren a este proceso como selección adversa. Como resultado, las primas para estas aseguradoras aumentarían significativamente. En respuesta, podrían o ajustar su diseño de beneficios o salir del mercado.

Por último, con un amplio conjunto de beneficios se buscaba atraer a un amplio y diverso grupo de consumidores que compartirían conjuntamente el riesgo y el costo de los servicios cubiertos por la provisión de beneficios esenciales. De este modo, las aseguradoras no estarían expuestas tener una cantidad desproporcionada de personas enfermas y así el mercado general de seguros se estabilizaría.

Al exigir a las aseguradoras que compitan en precio y calidad, y no permitir que usen el diseño de planes de beneficios para desalentar a la gente a suscribirse a sus planes, los individuos más enfermos estarían uniformemente repartidos entre todas las aseguradoras.

¿Qué pasaría sin los beneficios esenciales?

Los opositores del ACA han argumentado que estos requisitos restringen la elección del consumidor y aumentan el costo del seguro. Sin embargo, la eliminación de los EHB implicaría probablemente una serie de consecuencias negativas para los clientes, el mercado de seguros y el sistema de atención médica.

La dificultad para que los consumidores entiendan y naveguen por el sistema de salud y seguro médico ha sido bien documentada. La provisión garantiza a los consumidores que un determinado conjunto de servicios básicos estarán incluidos en su seguro y que estarán cubiertos en caso de enfermedad. Sin los EHB, los planes de seguro con diferentes diseños y estructuras de beneficios probablemente se multiplicarían. La cantidad de información abrumaría a la mayoría de los consumidores y comparar planes de seguro sería prácticamente imposible.

En general, la eliminación de los EHB podría impactar dramáticamente los mercados de seguros en todo el país. Si no existiera un cierto parámetro mínimo de beneficios, las aseguradoras los reducirían sucesivamente (una carrera al plan más limitado, por decirlo así) con el fin de atraer exclusivamente a los consumidores más saludables. Estas personas son menos propensas a utilizar servicios y, por lo tanto, prefieren los planes con protecciones limitadas y primas más bajas. Eventualmente, la mayoría (o todos) los planes tendrían un precio basado en los créditos de impuestos disponibles bajo el AHCA, porque en ese momento estos planes serían esencialmente gratuitos para los estadounidenses elegibles.

A medida que as aseguradoras fueran proclives a ofrecer planes cada vez más limitados, los individuos tendrían la opción de comprar beneficios adicionales. Sin embargo, las aseguradoras podrían cobrar precios exorbitantemente altos por ellos, o bien, podrían ser reacias a ofrecerlos ya que sólo aquellos que los necesitan serían probablemente quienes los comprarían.

Del mismo modo, las personas sanas podrían inscribirse en los planes de seguros más limitados, con el fin de cumplir con el requisito de permanecer continuamente aseguradas. Podrían luego expandir sus beneficios sin incurrir en una multa en caso de que se enfermen y tengan que asumir grandes costos de salud. O, como las multas establecidas por el AHCA son bastante bajas, los individuos más saludables podrían postergar la obtención de dicha cobertura hasta que tengan una necesidad médica mayor. De nuevo: las aseguradoras anticiparían este comportamiento y se negarían a ofrecer cobertura integral.

En última instancia, la eliminación del EHB individualiza el riesgo y el costo, reduciendo el fondo de riesgo a un solo individuo, situación similar a la que había antes de la promulgación del ACA. Sin embargo, el seguro de salud funciona mejor cuando existe un grupo grande y diverso de consumidores con diferentes costos de atención médica. El ACA trató de lograr este objetivo combinando los EHB con el requisito de que las aseguradoras acepten a todos los consumidores y que los consumidores obtengan cobertura o paguen una multa. Si las personas se inscriben al seguro médico sólo cuando están enfermas, aumentan los costos y hace que los planes sean insostenibles para las aseguradoras.

La necesidad de reevaluar, no eliminar

Esta situación sería potencialmente exacerbada por los planes republicanos para permitir la venta de seguros a través de las líneas estatales. Incluso si estados liberales como California mantienen protecciones similares al consumidor como las del ACA, es posible, incluso probable, que los estados más conservadores como Florida se muevan rápidamente en dirección opuesta. Es decir, permitirían la venta de los llamados planes desnudos con pocos beneficios o planes catastróficos, que sólo ofrecen protección en caso de un desembolso financiero significativo.

Ambos tipos de planes serían naturalmente menos costosos comparados a los planes más completos y atraerían a individuos más sanos. Esto tiene el potencial de desencadenar una espiral de muerte en los mercados de seguros de los estados más conservadores, lo que dispararía sus primas.

Por lo tanto, de eliminarse la provisión, los consumidores tendrían dificultades significativas. Una cobertura más limitada conduciría inevitablemente a mayores costos de desembolso para ellos.

Los efectos negativos probablemente serían peores para el sistema de salud. Los hospitales estarían sujetos a un aumento de costos de atención no compensados y luego intentarían desplazar dichos costos a otros consumidores o se verían obligados a cerrar sus puertas. Además, muchos de los beneficios de prevención e intervención temprana probablemente se perderían.

Los EHB han aumentado innegablemente las primas de seguros. Sin embargo, esto no sorprende, ya que lo han hecho reduciendo los gastos de bolsillo y proporcionando a los consumidores una protección significativa contra los caprichos de la enfermedad.

En mi trabajo he explicado los diversos enfoques que los estados han implementado para adaptar los EHB a sus mercados locales de seguros de salud. Desafortunadamente, también he demostrado que a menudo no logran equilibrar una cobertura adecuada con la asequibilidad.

Teniendo en cuenta los beneficios de los EHB, sería prudente que todos los interesados revisaran continuamente la importante pregunta sobre qué servicios deberían incluirse en la EHB y cuáles no.

*Simon Haeder es profesor asistente de Ciencias Políticas en la Universidad de West Virginia