El laberinto burocrático que puede dejar hundido en inmensas deudas a un paciente con un buen seguro médico

Cuando se trata de recibir atención médica en Estados Unidos, contar con un buen seguro no garantiza que después no habrá problemas. El caso de una pareja, Clayton Lane y su esposa, Brittany Giroux Lane, muestra el viacrucis de un matrimonio que perdió a su bebé, de solo 25 días de nacida, hace ya más de dos años, y sigue recibiendo avisos de cobranza pese a que contaban con el respaldo de aseguradoras y el hospital que atendió a su hija recibió el dinero.

Pero su historia, publicada en The New York Times, no es la única y revela un laberinto burocrático en el que los pacientes quedan desprotegidos entre grandes compañías, sin importar si están en recuperación, todavía enfermos, en rehabilitación o incluso muertos.

Clayton Lane y su esposa, Brittany Giroux Lane, recibieron a su hija, Alexandra, poco antes de la Navidad de 2018. La bebé llegó al mundo 13 semanas antes de lo previsto y pesaba apenas dos libras, menos de un kilogramo. La condición de la niña requirió atención especial inmediata en el Mount Sinai West de Nueva York. La salud de la pequeña empeoró después de una infección y falleció el 15 de enero de 2019.

A la tragedia de perder un hijo siguió un calvario causado por un error de facturación que, en teoría, no debía ser responsabilidad de la pareja: el pago de una deuda de 257,000 dólares. La madre de la niña recién había cambiado de trabajo y, por tanto, de aseguradora. El día que dio a luz era su último día en el empleo anterior, donde su compañía era Cigna, y estaba por comenzar un nuevo puesto en el que la empresa encargada de cubrir sus gastos médicos sería UnitedHealthCare.

La preocupación de la madre por sus trámites fue tal que incluso durante las labores de parto insistía en que había cambiado de empleo. Los papeles de Mount Sinai West muestran que los gastos por la atención de la fallecida Alexandra habían sido pagados por ambas compañías. Pero la pareja no ha dejado de recibir avisos de cobranza de Cigna. Las compañías involucradas, incluido el hospital que atendió a la bebé, se lavan las manos del caso, que dicen está en proceso de resolverse, de acuerdo con escuetos comunicados citados en el artículo.

Tras la publicación de su historia, Brittany Giroux Lane afirmó en su cuenta personal de Twitter que su caso mostraba los vacíos de un sistema que puede causar problemas a familias, aun cuando hayan cumplido con los trámites.

“ Muchas cosas deben cambiar. ¿Sistema de salud de pagador único? ¿No vincular el seguro médico al empleo? ¿No permitir que los hospitales y los proveedores de seguros se beneficien? O como mínimo, ¿no permitirles que utilicen a los pacientes como peones en sus negociaciones millonarias?”, escribió este miércoles.

Una situación poco frecuente, pero no aislada

¿Por qué una pareja que contaba con seguro médico para solventar los gastos sigue recibiendo avisos de cobranza de una compañía por un monto de 257,000 dólares a más de dos años de la atención recibida y habiendo cumplido los requisitos? El caso es poco frecuente, pero no es aislado, señala Merlin Law Group, una firma de abogados especializada en casos que implican a compañías de seguros médicos.

“Las compañías de seguros de salud pueden estar más preocupadas por sus ganancias que por los pacientes. Por ejemplo, los reclamos de cirugía a menudo se niegan por motivos ajenos a la necesidad médica. La aseguradora puede recurrir a un médico interno que no se reunió con el enfermo antes, durante o después de la cirugía y puede indicar que había otra opción”, explica la firma.

Y cuando el caso involucra a varias compañías, los pacientes quedan entre las cobranzas de las aseguradoras, que pelean por quién solventa el costo final. En un foro de Reddit especializado en la cobertura médica, una persona de 24 años exponía una confusión similar.

“Fui al hospital para un análisis de sangre y una tomografía y, hasta donde sabía, todavía estaba bajo el seguro de UnitedHealthCare”, afirma el usuario, de 24 años, que pidió el anonimato pero cuya identidad fue verificada por Univision Noticias y quien explicó que el servicio de UnitedHealthCare era pagado por sus padres pero que, al ser contratado en un nuevo empleo, ahora tenía también la atención de Cigna.

“Proporcioné la tarjeta de salud de United y el hospital le facturó el monto. Pero United me dijo que Cigna era en realidad mi aseguradora principal, con un deducible de 2,700 dólares”, comenta. “No sabía que estaba en Cigna y todavía tengo la cobertura de United, que pagan mis padres y del cual soy dependiente, ¿debo pagar el deducible?”, se pregunta.

Un sistema de facturación “complejo y frustrante”

La respuesta es complicada. Generalmente son el paciente y su familia quienes deben asegurarse de que la comunicación entre las grandes empresas se haya producido para evitar sorpresas desagradables, aun cuando la persona se encuentra en tratamiento, recuperación, rehabilitación o incluso si ha fallecido.

“Los hospitales tratan con más de 1,300 aseguradoras. Cada uno tiene planes diferentes y requisitos múltiples y, a menudo, únicos para las facturas del hospital. Además de eso, décadas de regulaciones gubernamentales han hecho que un sistema de facturación complejo sea aún más complejo y frustrante para todos los involucrados. De hecho, las reglas y regulaciones de Medicare por sí solas superan las 130,000 páginas y la gran parte de las cuales se dedican al proceso de enviar facturas para el pago”, explica un documento de la American Hospital Association.

La situación es tal que el Congreso aprobó el proyecto de ley llamado “No Surprises Act”, que entrará en vigor el 1 de enero de 2022, y que “busca proteger a los consumidores de facturas médicas inesperadas que surjan de cierta atención de emergencia fuera de la red [de cobertura]”, de acuerdo con la Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commision, FTC).

La ley es un paso para garantizar la seguridad financiera de los pacientes, señaló la Asociación de Médicos de Estados Unidos (American Medical Association, AMA) en un comunicado difundido en agosto, pero aún queda trabajo por hacer.

“ Los pacientes están asumiendo una mayor responsabilidad financiera sobre las opciones de atención, lo que aumenta la demanda de mejor información”, explica el documento. La AMA, no obstante, señala que la ley deja vacíos que simplifiquen la información a las personas que reciben el cuidado médico.

“Es imperativo que médicos y hospitales tengan la capacidad para responder las preguntas de los pacientes”, aseguran, y añaden que una de esas necesidades es el establecimiento de una red eficaz y rápida de información para que el médico pueda explicar qué opciones tiene el paciente y evitar sorpresas, como ocurrió con la familia Lane.

Brittany Giroux Lane, la madre de la pequeña Alexandra, reflexiona: “No es algo que sea poco común: facturas sorpresa o que no corresponden, compañías de seguros incompetentes, hospitales más preocupados por el dinero, el miedo a perder el seguro médico al cambir de trabajo, etcétera… no tengo las respuestas de qué necesita cambiar, aún cuando he vivido esto”, escribió. “Me enorgullece ver impreso el nombre de mi hija. Espero que su historia pueda ayudar a las personas a entender los problemas de nuestro sistema y hacer cambios en el futuro”.