Comienza el período de inscripción en Obamacare: este glosario básico te ayudará a entender y aprovechar tu plan de salud

Deducibles, copagos, PPO, HMO… cualquiera se pierde en la terminología asociada a los planes de salud, pero es necesario saber el significado de cada uno de estos conceptos para comprender y aprovechar los beneficios de las pólizas. Este miércoles comienza el período de inscripción abierta de Obamacare, que este año termina el 15 de diciembre (y no el 15 de enero como se habituaba).

Para adquirir el plan que mejor se adapte a tus necesidades, tendrás que tomar en cuenta las variables que te explicamos en este glosario. No olvides que ante cualquier duda hay organizaciones y asesores que pueden ayudarte en la inscripción. Los sitios web federales de Obamacare también tienen números telefónicos de atención al público disponibles 24/7 (1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325).

• Coseguro (coinsurance): porcentaje que debes pagar cuando recibes un servicio que está cubierto por tu plan de seguros. El resto lo asume la aseguradora. Por ejemplo, si tu coseguro es 20% y vas a una consulta médica que cuesta 100 dólares, deberás pagar el 20% de ese monto: 20 dólares. El resto lo paga la compañía siempre y cuando ya hayas alcanzado tu deducible.
• Copago (copay): monto fijo de dinero que debes cancelar cuando adquieres medicamentos o servicios que están incluidos dentro de tu plan. La aseguradora cubre el resto. A diferencia del coseguro, no es un porcentaje sino una tarifa preestablecida y puede variar para cada servicio (visitas al doctor, medicamentos, etc).
• Deducible (deductible): dinero que debes pagar por tu cuenta antes de que el seguro comience a cubrir ciertos servicios. Muchos planes de salud cubren ciertos servicios antes de alcanzar el deducible. Por ejemplo, los diez beneficios esenciales de salud que por ley debe incluir todo plan dentro de los mercados de salud del ACA no requieren que se alcance el deducible. Algunos planes tienen deducibles aparte para ciertos servicios como medicamentos. Los planes familiares suelen tener un deducible individual y uno grupal.
• Costos de bolsillo (out of pocket costs): dinero que debes desembolsillar dentro de tu plan de salud para obtener ciertos beneficios, como copagos, coseguro y deducibles.
• Costo máximo de bolsillo (maximun out of pocket cost): tope de gastos que puedes tener que pagar en un año por la mayoría de los servicios cubiertos. Después de ese monto, la aseguradora cubre todo.
• Prima (premiun): monto no variable que tú y/o tu empleador pagan mensualmente por la cobertura de salud.

• Dependiente (dependant): integrante de la familia que está cubierto bajo el titular de la póliza.
• Subsidio (subsidy): asistencia financiera para pagar la prima que el gobierno otorga para reducir los gastos de salud de las personas. La elegibilidad y cantidad de ayuda varían según el ingreso y el tamaño de la familia.
• Medicare: programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y para ciertas personas más jóvenes con incapacidades. También cubre a pacientes que padecen enfermedad renal en etapa terminal.
• Medicaid: programa de seguro médico que ofrece cobertura médica gratuita o de bajo costo para personas de bajos ingresos, para las familias y niños, mujeres embarazadas, ancianos y discapacitados. Los beneficios de Medicaid y los nombres de programas, pueden variar de un a estado a otro. Se puede solicitar en cualquier momento. Si reúnes los requisitos, la cobertura puede comenzar inmediatamente, en cualquier época del año.
• Cobertura o plan de salud (health plan): contrato en el que la aseguradora se compromete a pagar todos o parte de tus gastos de salud a cambio de unan prima mensual.
• Crédito fiscal (tax credit): tipo de subsidio que otorga el gobierno para disminuir el pago mensual de la cobertura médica al adquirir un plan dentro de los mercados de Obamacare. La elegibilidad se basa en el ingreso estimado y el tamaño del grupo familiar: el ingreso debe estar entre 100% y 400% del nivel federal de pobreza para calificar.
• PPO (preferred provider organization): un tipo de plan de salud en el que pagas menos si usas proveedores que participan en la red de médicos y hospitales de tu aseguradora. Puedes usar especialistas y centros de salud fuera de esa red, pero tendrás que pagar un monto adicional.
• HMO (Health maintenance organization): tipo de plan que usualmente limita la cobertura a médicos que trabajan con su red. Por lo general, no cubre servicios fuera de esa red salvo emergencias.
• Navegador (navegators): Individuos u organizaciones capacitados y aptos para facilitar ayuda gratuita al consumidor, pequeñas empresas y sus empleados, que buscan opciones de cobertura médica a través del Mercado de seguros.
• Condición preexistente (preexisting condition): problema de salud, como la diabetes o el cáncer, que tienes antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Gracias al Affordable Care Act, las compañías de seguros no pueden negarse a cubrir el tratamiento por tu condición preexistente o cobrarte más.
• Affordable Care Act: ley de salud vigente también conocida como Obamacare que fue promulgada el 23 de marzo de 2010. Ofrece numerosos derechos y protecciones que hacen que la cobertura de salud sea más justa y fácil de entender, junto con los subsidios para que sea más accesible.
• Período de inscripción abierta (open enrollment): fecha en la cual las personas pueden adquirir un plan de salud dentro de los mercados de Obamacare, lo que permite obtener más beneficios y aplicar a subsidios. Este año será del 1ro de noviembre al 15 de diciembre, aunque algunos estados como California lo extendieron hasta el 31 de enero.
• Mandato individual/ penalidad (individual mandate/ penalty): multa que debes pagar si no tienes un seguro médico o si el que tienes no cumple con ciertas condiciones establecidas por el Affordable Care Act. En 2017 fue de 695 dólares por cada persona que no tenga cobertura médica (347.50 por cada niño) o 2.5% del ingreso anual (el monto que sea mayor). El pago se hace con la declaración anual de impuestos.